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工傷認(rèn)定申請表怎么填（工傷認(rèn)定申請表填寫樣本）
工傷認(rèn)定申請表
申請人： 申請時間： 編號：
受
傷
傷
害
人
信
息
欄
受傷害人
姓名
姓別
男¨
女¨
申請人與
傷者關(guān)系
近期1寸
免冠彩色
照片
身份證號碼
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聯(lián)系地址
聯(lián)系 ***
郵編
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職業(yè)、工種
或工作崗位
事故時間
事故地點
診斷時間
受傷害部位主要診斷情況（職業(yè)病名稱）
用
人
單
位
信
息
欄
用人單位
名稱
電子
信箱
用人單位
聯(lián)系人
聯(lián)系
***
郵編
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用人單位
聯(lián)系地址
傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字（公章）：
年 月 日
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