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一、理賠簡(jiǎn)報(bào)

客戶概況：云南張女士，33歲

理賠原因：左鎖骨骨折

實(shí)際理賠金額：5.15萬(wàn)（包含意外傷殘金和住院津貼）

理賠險(xiǎn)種：意外險(xiǎn)

二、承保情況

投保產(chǎn)品：小米綜合意外險(xiǎn)2023版

保障內(nèi)容：

意外身故/傷殘保險(xiǎn)金50萬(wàn)

意外醫(yī)療2萬(wàn)（0免賠，不限社保，100%報(bào)銷）

住院津貼150元/天

產(chǎn)品保費(fèi)：169元

三、理賠經(jīng)過

2023年7月 投保

2023年一次偶然的機(jī)會(huì)，張女士在抖音上刷到了自保叔的視頻，很信任我們。

隨后她聯(lián)系了我們的保險(xiǎn)顧問，陸陸續(xù)續(xù)給全家人配齊了合適的保障。

2023年12月31日 出險(xiǎn)

當(dāng)天早上7點(diǎn)多，張女士騎電動(dòng)車直行時(shí)，被右側(cè)變道的電動(dòng)車撞倒，當(dāng)時(shí)左肩膀特別疼痛，左胳膊也抬不起來。

隨后，張女士被送往當(dāng)?shù)氐囊患叶坠⑨t(yī)院進(jìn)行治療，醫(yī)生診斷為左鎖骨肩峰端骨折，需要做鋼板內(nèi)固定手術(shù)，住院了10天。

住院期間張女士的家人咨詢我們的理賠專員，我們安慰她安心治療，耐心等待交警的判責(zé)結(jié)果。

2023年1月5日，交通事故認(rèn)定結(jié)果下來，肇事者承擔(dān)70%的主要責(zé)任，張女士是30%的次要責(zé)任。

雙方約定，由肇事方承擔(dān)70%的住院醫(yī)療費(fèi)，剩余30%則由張女士承擔(dān)。

好在張女士有意外險(xiǎn)，能報(bào)銷這30%的住院醫(yī)療費(fèi)；

而意外身故/傷殘責(zé)任或者住院津貼，可以疊加賠付，不受三方責(zé)任影響。

張女士出院后，我們理賠專員指導(dǎo)她上傳相關(guān)理賠材料，30%的醫(yī)療費(fèi)順利到賬，具體金額她沒有反饋，而意外傷殘理賠需要等做了傷殘認(rèn)定后再去申請(qǐng)。

2023年9月 重做傷殘認(rèn)定

9月13日，張女士再次聯(lián)系我們，明明傷殘認(rèn)定是十級(jí)，為什么保險(xiǎn)公司還要她重新認(rèn)定呢？

我們理賠員看了她7月份的報(bào)告，原來她當(dāng)時(shí)的認(rèn)定是按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，而意外險(xiǎn)傷殘認(rèn)定需要參考《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（保監(jiān)發(fā)【2023】6號(hào)）。

于是張女士按照保險(xiǎn)要求，去當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)重新做了認(rèn)定，傷殘認(rèn)定為十級(jí)，能賠付10%的意外險(xiǎn)基礎(chǔ)保額。

2023年11月16日 理賠到賬

5.15萬(wàn)理賠金成功到賬，包括5萬(wàn)元的意外傷殘金，和住院10天的住院津貼1500元。

四、理賠點(diǎn)評(píng)

1、被車撞了，對(duì)方主責(zé)，意外險(xiǎn)能賠嗎？

本案例中張女士遇到的肇事者態(tài)度良好，70%的醫(yī)療費(fèi)賠付較為順利。

但在現(xiàn)實(shí)生活中，我們可能會(huì)遇到老賴，那時(shí)意外險(xiǎn)該怎么賠呢？

意外險(xiǎn)的賠付包括：A、意外身故/傷殘；B、意外醫(yī)療；C、住院津貼（部分產(chǎn)品覆蓋）

其中，意外身故/傷殘金和住院津貼是給付型保障，可以疊加賠付，不會(huì)受三方責(zé)任影響賠付結(jié)果。

比如10級(jí)傷殘，就會(huì)按意外險(xiǎn)基礎(chǔ)保額的10%賠付；1級(jí)傷殘，就會(huì)賠100%。

而意外險(xiǎn)醫(yī)療涉及補(bǔ)償原則，賠付起來就有些麻煩，保妹分2種情況：

（1） 肇事方主責(zé)，且愿意賠付

傷者的意外醫(yī)療費(fèi)用，由肇事者賠付，如果肇事者有買車險(xiǎn)，則由他的交強(qiáng)險(xiǎn)和三責(zé)險(xiǎn)賠付。

本案肇事者騎的是電動(dòng)車，沒有車險(xiǎn)，那他需要自掏腰包支付張女士70%的醫(yī)療費(fèi)，剩下的30%則由張女士的意外險(xiǎn)賠付。

（2） 肇事者跑了，或沒錢賠付

這種情況需要走法律程序，在證明肇事者滿足【第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無賠償能力】的情況后，意外險(xiǎn)就會(huì)賠付。

2、如何做意外傷殘定級(jí)？

一般情況下，在治療結(jié)束180天后，傷者去專業(yè)機(jī)構(gòu)做傷殘鑒定。

鑒定費(fèi)自付，1000-3000元不等。

鑒定機(jī)構(gòu)一定要有對(duì)應(yīng)資質(zhì)，如果不確定，可以向保險(xiǎn)公司咨詢。

鑒定標(biāo)準(zhǔn)一定要參考《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（保監(jiān)發(fā)【2023】6號(hào)），免得花了鑒定費(fèi)后還要重新再做。

大約5個(gè)工作日后，鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)給出鑒定報(bào)告，然后上傳給保險(xiǎn)公司申請(qǐng)傷殘理賠。

總之，意外險(xiǎn)是人手必備的險(xiǎn)種，通過自來保投保的粉絲，萬(wàn)一出險(xiǎn)需要理賠，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們。

我們會(huì)免費(fèi)為您提供專業(yè)的理賠指導(dǎo)和協(xié)助，讓專業(yè)的事交給靠譜的人做！

愿所有人帶著足夠的保額，度過無需理賠的一生！