一、理賠簡(jiǎn)報(bào)
客戶概況:云南張女士,33歲
理賠原因:左鎖骨骨折
實(shí)際理賠金額:5.15萬(wàn)(包含意外傷殘金和住院津貼)
理賠險(xiǎn)種:意外險(xiǎn)
二、承保情況
投保產(chǎn)品:小米綜合意外險(xiǎn)2023版
保障內(nèi)容:
意外身故/傷殘保險(xiǎn)金50萬(wàn)
意外醫(yī)療2萬(wàn)(0免賠,不限社保,100%報(bào)銷)
住院津貼150元/天
產(chǎn)品保費(fèi):169元
三、理賠經(jīng)過
2023年7月 投保
2023年一次偶然的機(jī)會(huì),張女士在抖音上刷到了自保叔的視頻,很信任我們。
隨后她聯(lián)系了我們的保險(xiǎn)顧問,陸陸續(xù)續(xù)給全家人配齊了合適的保障。
2023年12月31日 出險(xiǎn)
當(dāng)天早上7點(diǎn)多,張女士騎電動(dòng)車直行時(shí),被右側(cè)變道的電動(dòng)車撞倒,當(dāng)時(shí)左肩膀特別疼痛,左胳膊也抬不起來。
隨后,張女士被送往當(dāng)?shù)氐囊患叶坠⑨t(yī)院進(jìn)行治療,醫(yī)生診斷為左鎖骨肩峰端骨折,需要做鋼板內(nèi)固定手術(shù),住院了10天。
住院期間張女士的家人咨詢我們的理賠專員,我們安慰她安心治療,耐心等待交警的判責(zé)結(jié)果。
2023年1月5日,交通事故認(rèn)定結(jié)果下來,肇事者承擔(dān)70%的主要責(zé)任,張女士是30%的次要責(zé)任。
雙方約定,由肇事方承擔(dān)70%的住院醫(yī)療費(fèi),剩余30%則由張女士承擔(dān)。
好在張女士有意外險(xiǎn),能報(bào)銷這30%的住院醫(yī)療費(fèi);
而意外身故/傷殘責(zé)任或者住院津貼,可以疊加賠付,不受三方責(zé)任影響。
張女士出院后,我們理賠專員指導(dǎo)她上傳相關(guān)理賠材料,30%的醫(yī)療費(fèi)順利到賬,具體金額她沒有反饋,而意外傷殘理賠需要等做了傷殘認(rèn)定后再去申請(qǐng)。
2023年9月 重做傷殘認(rèn)定
9月13日,張女士再次聯(lián)系我們,明明傷殘認(rèn)定是十級(jí),為什么保險(xiǎn)公司還要她重新認(rèn)定呢?
我們理賠員看了她7月份的報(bào)告,原來她當(dāng)時(shí)的認(rèn)定是按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn),而意外險(xiǎn)傷殘認(rèn)定需要參考《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(保監(jiān)發(fā)【2023】6號(hào))。
于是張女士按照保險(xiǎn)要求,去當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)重新做了認(rèn)定,傷殘認(rèn)定為十級(jí),能賠付10%的意外險(xiǎn)基礎(chǔ)保額。
2023年11月16日 理賠到賬
5.15萬(wàn)理賠金成功到賬,包括5萬(wàn)元的意外傷殘金,和住院10天的住院津貼1500元。
四、理賠點(diǎn)評(píng)
1、被車撞了,對(duì)方主責(zé),意外險(xiǎn)能賠嗎?
本案例中張女士遇到的肇事者態(tài)度良好,70%的醫(yī)療費(fèi)賠付較為順利。
但在現(xiàn)實(shí)生活中,我們可能會(huì)遇到老賴,那時(shí)意外險(xiǎn)該怎么賠呢?
意外險(xiǎn)的賠付包括:A、意外身故/傷殘;B、意外醫(yī)療;C、住院津貼(部分產(chǎn)品覆蓋)
其中,意外身故/傷殘金和住院津貼是給付型保障,可以疊加賠付,不會(huì)受三方責(zé)任影響賠付結(jié)果。
比如10級(jí)傷殘,就會(huì)按意外險(xiǎn)基礎(chǔ)保額的10%賠付;1級(jí)傷殘,就會(huì)賠100%。
而意外險(xiǎn)醫(yī)療涉及補(bǔ)償原則,賠付起來就有些麻煩,保妹分2種情況:
(1) 肇事方主責(zé),且愿意賠付
傷者的意外醫(yī)療費(fèi)用,由肇事者賠付,如果肇事者有買車險(xiǎn),則由他的交強(qiáng)險(xiǎn)和三責(zé)險(xiǎn)賠付。
本案肇事者騎的是電動(dòng)車,沒有車險(xiǎn),那他需要自掏腰包支付張女士70%的醫(yī)療費(fèi),剩下的30%則由張女士的意外險(xiǎn)賠付。
(2) 肇事者跑了,或沒錢賠付
這種情況需要走法律程序,在證明肇事者滿足【第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無賠償能力】的情況后,意外險(xiǎn)就會(huì)賠付。
2、如何做意外傷殘定級(jí)?
一般情況下,在治療結(jié)束180天后,傷者去專業(yè)機(jī)構(gòu)做傷殘鑒定。
鑒定費(fèi)自付,1000-3000元不等。
鑒定機(jī)構(gòu)一定要有對(duì)應(yīng)資質(zhì),如果不確定,可以向保險(xiǎn)公司咨詢。
鑒定標(biāo)準(zhǔn)一定要參考《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(保監(jiān)發(fā)【2023】6號(hào)),免得花了鑒定費(fèi)后還要重新再做。
大約5個(gè)工作日后,鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)給出鑒定報(bào)告,然后上傳給保險(xiǎn)公司申請(qǐng)傷殘理賠。
總之,意外險(xiǎn)是人手必備的險(xiǎn)種,通過自來保投保的粉絲,萬(wàn)一出險(xiǎn)需要理賠,請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們。
我們會(huì)免費(fèi)為您提供專業(yè)的理賠指導(dǎo)和協(xié)助,讓專業(yè)的事交給靠譜的人做!
愿所有人帶著足夠的保額,度過無需理賠的一生!
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